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Ansprechpartner Tel.

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Fachleistungsstunden *

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Bewilligt

Fachleistungsstunden

Von:

Bis:

Datum der Kostenzusage

Stundenverteilung

1. Quartal

2. Quartal

3. Quartal

4. Quartal

5. Quartal

6. Quartal

7. Quartal

8. Quartal

Rest

Eigenanteil

Betrag

Zahlweise

Beendigung

Beendigungsgrund

Beendigung zum

Hinweise

Dateibereich